Causes des obstructions tubaires proximales
70 % des obstructions tubaires proximales est de cause organique . Il peut s'agir de polype ,de stérilisation tubaire (clips,anneaux), de séquelles de salpingite ou d'endométriose.
Imagerie des obstructions tubaires proximales
Les obstructions tubaires proximales peuvent être
Partielles
L’étude histologique de la paroi des trompes opérées a démontré que dans plus de 90 % des cas, il existait des altérations histologiques à l’origine d’ un nombre non négligeable de stérilités classées comme inexpliquées
Totales
L'obstruction du segment proximal totale est évoquée devant une image d'arrêt du produit opaque lors de l'hystéosalpingographie au niveau du segment interstitiel et plus rarement du segment isthmique malgré l’usage d’antispasmodiques et d’une augmentation de la pression d’injection du produit de contraste.
Bilan laparoscopique des obstructions tubaires proximales
La coelioscopie et la chromotubation vont faire la distinction en cas d’obstruction totale radiologique entre:
les obstructions totales permanentes
Confirmation de l’absence de passage proximal du colorant
les obstructions totales intermittentes
Passage distal du colorant
Indications thérapeutiques des obstructions tubaires proximales
Obstruction totale permanente
- Si lésion étendue (ostium et isthme inclus) 30 % cas
l'intervention est souvent inefficace car une réimplantation ampullo-utérine donne exceptionnellement de bons résultats . il faut avoir recours à la fécondation in vitro.
- Si lésion limitée 70 % cas
ce sont des lésions proximales de bon pronostic et la chirurgie proximale donne de bons résultats.
Lorsqu'il n'y a pas eu de grossesse, 1 an après l'intervention , les patientes sont alors adressées en PMA.
Obstruction totale intermittente ou partielle à perméabilité conservée
- Si déformation nette du segment proximal
la chirurgie proximale est licite car ces patientes sont des patientes à haut risque de grossesse ectopique .
- Absence de déformation nette du segment proximal
âge supérieur à 37 ans => PMA.
âge inférieur à 35 ans => chirurgie proximale si échec du traitement médical
Conclusion
Les lésions tubaires proximales doivent être recherchées et reconnues par le gynécologue s’occupant de la fertilité (étude précise du segment isthmo interstitel ).
Ces lésions peuvent être prise en charge par coeliochirurgie avec des résultats comparables à la microchirurgie laparotomique sous réserve d’une bonne expériences des sutures endoscopiques, d’un matériel adéquat et d’une bonne indication (pas d’anastomose ampullo cornuales)
Sauf problème de faible réserve ovarienne ou d’âge élevé la coeliochirurgie tubaire proximale devrait être indiquée avant les tentatives répétées de fécondation in vitro qui risquent d'altérer la réserve ovarienne.
