Souvent méconnus car de petite dimension les polypes endo utérins sont responsables de 25 % des métrorragies tout âge confondu. L’association à un cancer de l’endomètre est rare. Le polype endo utérin n’est pas un facteur de risque de l’adénocarcinome de l’endomètre.
Circonstances de découverte

1. Les troubles du cycle menstruel et les saignements post ménopausiques représentent respectivement 41% et 9 %  des étiologies.
   
2. L’infertilité ou la découverte fortuite dans le cadre d’un bilan pré FIV complètent le tableau fonctionnel.

Elément de suspicion diagnostique
L’échographie aidée du doppler couleur retrouve  un processus occupant intracavitaire  hyperéchogène interrompant la ligne cavitaire avec signal doppler franc.

Elément de confirmation diagnostique
L’hystéroscopie diagnostique (réalisée au cabinet en ambulatoire) permet  de :

1. De typer le polype (fonctionnel, adénomateux, atropho kystique, pédiculé, sessile).
   
2. De localiser le polype (cornes, faces antérieure ou postérieure, isthme).
   
3. De rechercher les lésions associées (hyperplasie endomètre, fibrome,...)

Méthodes thérapeutiques

Le curetage évacuateur est une méthode à proscrire car  

• aveugle laissant le plus souvent la ou les lésions en place.
  
• Pouvant occasionner des dégâts associés (perforation utérine, synéchies,...).

La résection du polype à l’anse diathermique sous hystéroscopie opératoire => Méthode de choix

• Chirurgie sous contrôle de la vue permettant de retirer toute la lésion avec un minimum de dégâts (important dans le cadre la chirurgie de la fertilité) .
  
• Méthode adapté à tout type de polype permettant de traiter les lésions associées.
  
• Méthode ambulatoire avec une hospitalisation de moins de 12 heures.

Technique opératoire (voir film sus jacent)

Conclusion

L’échographie endovaginale. Reste l’examen clé pour le dépistage des polypes endo utérins.
L’hystéroscopie diagnostique (ambulatoire au cabinet) viendra confirmer l’hypothèse diagnostique.
Le classique curetage endo utérin devrait être aboli pour laisser place au traitement hystéroscopique permettant l’amélioration quasi constante des trouble hémorragiques.ou non).

Le fibrome utérin est une tumeur bénigne encapsulée constituée de fibres musculaires utérines. Ils sont retrouvés une fois sur trois  chez les femmes de plus de 35 ans.
Localisation

Fibrome sous séreux

Se développant à l’extérieur du muscle utérin il ne peut être traité par hystéroscopie

Fibrome intra mural.

Siégeant dans l’épaisseur du muscle utérin sans toucher la cavité utérine il est inaccessible au traitement hystéroscopique.

Fibrome sous muqueux

Siégeant dans l’épaisseur du muscle utérin, son développement se fait en direction de la cavité utérine il est accessible au traitement hystéroscopique sous certaines conditions.

Circonstances de découverte

Troubles du cycle :

Ménorragies (règles abondant et ou longues).
Métrorragies (saignement en dehors des règles).
Ménométrorragies (association des deux)

Infertilité :

A envisager en présence d’un fibrome sous muqueux ou totalement intracavitaire.

Elément de suspicion diagnostique

L’échographie aidée du doppler couleur va préciser le nombre, la taille et la localisation du ou des fibromes.
Pour les fibromes à répercussion  cavitaires l’échographie précisera impérativement la distance  séparant la base interstitielle du fibrome et sa situation par rapport à la séreuse utérine (mur de sécurité) .En effet le risque de perforation utérine lors d’un traitement hystéroscopique est important si la séreuse est à moins de 8 mm de la base intramurale profonde du fibrome.

Elément de confirmation diagnostique

L’hystéroscopie diagnostique (réalisée au cabinet en ambulatoire) permet de :
De typer le fibrome

Intra cavitaire strict (angle de raccordement du fibrome avec la paroi utérine aigu).
Fibrome sous muqueux (angle de raccordement du fibrome avec la paroi utérine obtus).

De localiser le fibrome (cornes, faces antérieure ou postérieure, isthme).
De rechercher les lésions associées (hyperplasie endomètre, polype,...)

Modalité et avantages du traitement hystéroscopique des fibromes

La résection des fibromes à l’anse diathermique sous hystéroscopie opératoire => Méthode de choix

1. Chirurgie sous contrôle de la vue permettant de retirer toute la lésion avec un minimum de dégâts (important dans le cadre la chirurgie de la fertilité).
   
2. Méthode adapté à tout type de fibrome (intracavitaires ou sous muqueux)  permettant de traiter les lésions associées.
   
3. Méthode ambulatoire avec une hospitalisation de moins de 12 heures.
   
4. Permet d’éviter de nombreuses hystérectomies inutiles  potentiellement grevées d’une morbidité non négligeable.

Indications du traitement hystéroscopique des fibromes

Fibrome dont la taille est inférieur à 40 mm.
Fibrome intracavitaires uniques ou double.
Fibrome sous muqueux avec mur de sécurité de plus de 8 mm.

Technique opératoire (voir film sus jacent)

Conclusion

La résection du fibrome e à l’anse diathermique sous hystéroscopie opératoire est une méthode simple, peu onéreuse efficace, aux complications rares sous couvert d’une sélection judicieuse des patientes dans le traitement des signes fonctionnels liés aux fibromes endocavitaires.

Les synéchies  utérines sont des adhérences plus ou moins étendues et organisées des parois de l’utérus résultant de la destruction (mécanique ou infectieuse) de l’endomètre adjacent.
Cause des synéchies

Traumatisme gravidique (70 %)

Interruption volontaire de grossesse +++.
Curetage après avortement spontané.
Curetage après accouchement
Césarienne

Pas de traumatisme connu (20 %)

Traumatisme non gravidique (10 %)

Chirurgie des fibromes (myomectomie par laparotomie ou hystéroscopie).
Curetage biopsique endo utérin.
Chirurgie hystéroscopique
Infection génitale tuberculeuse

Circonstances de découverte

Infertilité :
Primaire ou secondaire à un curetage endo utérin.
Maladie abortive
Troubles du cycle menstruel :
Hypoménorrhée (diminution du volume des règles).
Aménorrhée (Disparition totale des règles).

Eléments de diagnostique

L’hystéroscopie diagnostique (réalisée au cabinet en ambulatoire) précise :

1. Le siège des adhérences  (col, isthme, paroi latérales, fond)
   
2. Le type des adhérences (muqueuse, fibreuses, musculaires).
   
3. L’étendue des adhérences (1/3, 2/3 ou plus des 2/3 de la surface endo utérine)
   
4. L’état de la muqueuse endométriale péri lésionnelle 

L’hystérosalpingographie) (indispensable) complète le bilan endoscopique (obéissant à la loi de l’optique) et permet une visualisation globale du processus lésionnel.

Critères de gravité des synéchies

Synéchie légère :
Fine : peu résistante, clivable par pression directe de l’endoscope, fond et cornes indemnes quelle que soit l’étendue symphysée ou résistante mais limitée à l’isthme
Synéchie modérée :
Fine, peu résistante, clivable par pression directe de l’endoscope englobant  fond et cornes ou fibreuse non clivable mais fond et cornes repérables en hystéroscopie
Synéchie sévère :
Fibreuse, non clivable résistante, fond et corne non repérable en hystéroscopie.

Principes du traitement des synéchies utérines

Rétablissement d’une anatomie normale de la cavité utérine :

1. Détruire l’adhérence sous contrôle de la vue (proscrire les méthodes de dilatation aveugles).
   
2. Respecter l’endomètre adjacent qui colonisera le lit lésionnel.
   

Prévention des récidives :

1. Interposition d’un corps étranger (gel d’acide hyaluronique).
   
2. Hystéroscopie de contrôle après 2 mois (qui pourra détruire les petites adhérences en voie de formation)

Technique opératoire (voir film sus jacent)
Traitement hystéroscopique d’une synéchie sévère.

Malformations génitales les plus fréquente de la femme, les cloisons représentent 50 à 80 % des malformations utérines.

Rappel embryologique
L’utérus cloisonné résultant d’un trouble tardif de l’organogenèse est rarement associé à des anomalies rénales.
La cloison est secondaire à un trouble de résorption central des deux hémi utérus initialement accolés sur la ligne médiane. Cette cloison se résorbant progressivement de bas en haut, il existe plusieurs types d’utérus cloisonné selon le niveau de l’anomalie:

Utérus cloisonné total lorsque la cloison intéresse le corps, l’isthme et le col utérin
Utérus cloisonné subtotal lorsque la cloison intéresse le corps, l’isthme et respecte le col utérin.
Utérus cloisonné corporéal lorsque la cloison intéresse le corps, et respecte l’isthme et le col utérin

Circonstances de découverte
Les avortements précoces ou tardifs, les accouchements prématurés ou dystociques sont des complications redoutées de ces malformations. Toutefois la fréquence de ces complications (20 à 50 %) et la place qui revient aux cloisons sont difficiles à évaluer

Eléments de diagnostique

L’échographie aidée du doppler couleur est suffisante pour le diagnostic positif  de la malformation dans la majorité des cas:

L’utérus est de morphologie externe normale avec des rapports vésico utérins respectés.
Il existe un  aspect en lunette de la cavité utérin avec  faible signal doppler au niveau de la cloison

L’hystéroscopie diagnostique (réalisée au cabinet en ambulatoire) précise :

Le siège de la cloison  (totale, subtotale, corporéale)
Les éventuelles lésions associées.

Méthodes thérapeutiques

Abstention :

La probabilité de succès d’une grossesse à terme sans traitement et sans complications varie de 20 à 50 %. Ainsi certaines équipes récusent le traitement de principe des cloisons en l’absence d’antécédents obstétricaux et ou d’infertilité en cas d’utérus cloisonné total (l’évolution des grossesses serait favorable à l’instar des utérus unicornes).
 
Traitement par laparotomie “technique de Brett Palmer” => A PROSCRIRE ++++ :

Malgré une amélioration du pronostic obstétrical  la morbidité du geste est telle (laparotomie, adhérences pelviennes, cicatrice utérine) la méthode devrait être abandonnée au profit des nouvelles méthodes endoscopiques

Métroplastie hystéroscopique  (à privilégier ++++) :

Méthode endoscopique utilisant un résectoscope muni d’un couteau monopolaire qui sectionnera la cloison de haut en bas ayant pour avantages;

1. Technique simple, ambulatoire (moins de 12 heures d’hospitalisation)
   
2. Technique sûre sous sous contrôle de la vue (diminution de l’incidence des complications)
   
3. Absence de cicatrice abdominale et d’adhérences pelviennes.
   
4. Absence de fragilisation des parois utérines avec possibilité d’un accouchement par voie basse
   
5. Nette amélioration du pronostic obstétrical (80 % de grossesse à terme)
6. Possibilité de traitement des lésions associées

Technique opératoire (voir film sus jacent)
Traitement hystéroscopique d’un utérus cloisonné corporéal.

Le contrôle hystéroscopique deux mois en post opératoire fait partie intégrante du traitement:

1. Il permet l’évaluation précise de la cavité utérine ainsi que le résidu fundique
   
2. Il étudie la dynamique des orifices tubaires
   
3. Il recherche la présence de synéchie iatrogènes (qui seront levées en ambulatoire)

Conclusion
Malformation génitale la plus fréquente, la cloison utérine devrait à notre sens être opérée dès son dépistage chez toute femme désirant une grossesse (en dehors des utérus cloisonnés totaux) sans attendre les accidents obstétricaux.
La métroplastie par hystéroscopie opératoire devrait remplacer le traitement par laparotomie qui actuellement n’a plus de place.

Le principe de la destruction endométriale dans le cadre du contrôle des saignements utérins est ancien. De multiples agents physiques (froid, chaleur), chimiques utilisés en application endo utérine directe ont été responsables de complications redoutables qui ont  progressivement motivé leurs abandon.
La résection endométriale sous hystéroscopie opératoire ou “endométrectomie” et une des méthodes actuelles qui se propose de traiter les saignements utérins anormaux de façon conservatrice.

Endométrectomie

Principes:
Obtenir une aménorrhée (absence de règles) ou hypoménorrhée (diminution des règles) par résection aussi totale que possible du tissu endométrial.

Avantages de la méthode :

1. Résection sous contrôle de la vue (diminution des complications par rapport aux méthodes aveugles).
   
2. Possibilité de contrôle histologique des pièces de résection (ce qui est impossible en cas d’utilisation de méthodes destructrices telle que le laser la thermo ou cryocoagulation).
   
3. Alternative à l’hystérectomie qui reste une méthode sûre mais possédant une morbidité plus importante.
   

Indications de la méthode : Saignements utérins anormaux chez une femme

1. Proche de la ménopause.
   
2. Sans désir de fertilité,
   
3. Porteuse d’un utérus de taille subnormale
   
4. sans pathologie pelvienne (endométriose , kyste ovarien , ...) ou utérine associée (fibrome , ...)
   

Limites de la méthode :

Eliminer un cancer ou une atypie de l’endométre  (surtout si saignement anormal en post ménopause)

Particularités liées à l’endométrectomie :

Risque de grossesse après endométrectomie
faible mais non nul avec grossesses à haut risque de complications (placenta accreta et ou hypotrophie foetale) chez les patientes de moins de 40 ans.
Ce risque peut être aboli en plaçant en fin de procédure un système d’obstruction intra tubaire de type “Essure” ou un dispositif intra utérin.
Risque de de cancer endométrial après endométrectomie faible et de diagnostic difficile d’où l’obligation d’une évaluation pré et peropératoire soigneuse de la muqueuse et des copeaux de résection endométriaux.

Technique opératoire (voir film sus jacent)
Endométrectomie réalisée sur patient de 80 ans pour métrorragies post ménopausiques.

Conclusion

l’endométrectomie s’avère être un bon compromis dans la prise en charge des saignements génitaux anormaux sous couvert d’une technique bien maîtrisée associée à une sélection judicieuse des patientes face à un geste aussi radical  que l’hystérectomie .