Clinique

Patiente de 24 ans prise en charge pour douleurs pelviennes aiguës brutales   avec irradiation scapulaire gauche en deuxième partie de cycle  (J 20)  après effort physique important (saut en hauteur).
Examen=> défense pelvienne diffuse avec touchers pelviens sensibles. TA subnormale

Echographie

Epanchement péritonéal +corps jaune droit sans masse annexielle, vacuité utérine

Biologie =>  b HCG = 0          Hb : 10 %

Coelioscopie =>

hémopéritoine sur rupture hémorragique du corps jaune droit traitée
par aspiration ,
énucléation du corps jaune
hémostase ovarienne à la pince bipolaire

Clinique

Etat de pré choc + douleurs pelviennes aiguës brutales   avec irradiation scapulaire  à J 17  (prise de 150 mg de citrate de clomiphène + injection de HCG à j 14)
Examen=> défense pelvienne diffuse avec touchers pelviens sensibles. TA 80/50

Echographie

Epanchement péritonéal massif  +corps jaunes droit et gauche  sans masse annexielle, vacuité utérine

Biologie =>  HCG = 0          Hb : 9 %
Coelioscopie =>

hémopéritoine important (2500 cc) sur rupture hémorragique bilatérale de corps jaune droit et gauche traitée  par aspiration, énucléation des corps jaunes hémostase ovariennes à la pince bipolaire

Indication opératoire d’un kyste ovarien
Quand opérer ?

Si symptomatologie aiguë en faveur d’une complication (rupture ou torsion).
Si persistance de la lésion après un délai de 2 à 3 mois suivant sa découverte.

Qui opérer ?

• Kyste d’allure organique à l’échographie (une ou plusieurs végétations intrakystiques , diamètre supérieur à 6 cm ,composante solide ,caractère multiloculaire ,paroi épaisse )
• Augmentation de volume ou modification morphologique d’un kyste d’allure fonctionnelle
  

Voie d’abord

• Devant un kyste apparemment bénin la coelioscopie est la voie de prédilection
  

Technique opératoire => kystectomie intra péritonéale (technique de référence)

1. Prélèvement cytologique péritonéal premier
   
2. L’incision antimésiale est recommandée
   
3. Il n’existe pas d’arguments  suffisants pour privilégier la kystectomie après ponction par rapport à la kystectomie à kyste fermé.
   
4. Il n’existe pas d’arguments  en faveur ou en défaveur de la suture ovarienne
   
5. L’extraction de la paroi kystique par sac est recommandée.

 

Indication opératoire d’un kyste ovarien ou para ovarien
Quand opérer ?

Si symptomatologie aiguë en faveur d’une complication (rupture ou torsion).
Si persistance de la lésion après un délai de 2 à 3 mois suivant sa découverte.

Qui opérer ?

• Kyste d’allure organique à l’échographie (une ou plusieurs végétations intrakystiques , diamètre supérieur à 6 cm ,composante solide ,caractère multiloculaire ,paroi épaisse )
• Augmentation de volume ou modification morphologique d’un kyste d’allure fonctionnelle
  

Voie d’abord

• Devant un kyste apparemment bénin la coelioscopie est la voie de prédilection
  

Technique opératoire => kystectomie intra péritonéale (technique de référence)

1. Prélèvement cytologique péritonéal premier
   
2. L’incision antimésiale est recommandée
   
3. Il n’existe pas d’arguments  suffisants pour privilégier la kystectomie après ponction par rapport à la kystectomie à kyste fermé.
   
4. Il n’existe pas d’arguments  en faveur ou en défaveur de la suture ovarienne
   
5. L’extraction de la paroi kystique par sac est recommandée.

Risque de dissémination du contenu d’un kyste dermoïde
La péritonite chimique secondaire à la dissémination intrapéritonéale du contenu d’un kyste dermoïde de l’ovaire est une complication rare mais grave de la kystectomie percoelioscopique.
Les temps opératoires pendant lesquels le risque de de dissémination du contenu intra kystique existe sont:

1. La ponction du kyste.
   
2. L’incision du cortex ovarien
   
3. la dissection périkystique
   
4. La phase d’extraction.

Comment éviter le risque de dissémination
Femme de plus de 40 ans sans souhait de maternité

l’ovariectomie (ablation de l'ovaire) sera préférable à la kystectomie (risque de dissémination significativement inférieur)

Femme plus jeune désireuse de maternité

1. Réalisation d’une incision circulaire de la capsule ovarienne en dehors du sillon séparant le stroma ovarien du kyste (la kystectomie est faite en laissant un mur de sécurité ovarien périkystique).
   
2. Une fois placé dans un sac endoscopique, l’extraction du kyste est faite par au travers d’un trocart de 12 ou 15 mm en transpariétal après aspiration du contenu kystique.

Que faire en cas de dissémination du contenu kystique

1. Arrêt de la procédure et aspirations lavages répétés du liquide intrapéritonéal (une canule de 10 mm permet un débit et une qualité d’aspiration meilleures que les canules de 5 mm).
   
2. Continuer la kystectomie
   
3. Toilette péritonéale soigneuse en fin de procédure
   
   • jusqu’à disparition totale de gouttelettes de graisse ou de sébum dans le liquide d’aspiration.
     
   • intéressant l’ensemble de la cavité abdominale (gouttières pariéto coliques droite et gauche ,espace inter hépato diaphragmatique ,région sous hépatique ...).

Intérêt de la kystectomie intra péritonéale coelioscopique
C’est le traitement actuel de référence pour la prise en charge des kyste ovariens endométriosiques car permet de :

1. Limiter le risque de récidive adhérentiel.
   
2. Limiter le risque de récidive des endométriomes.
   
3. Limiter les conséquences des chirurgies ovariennes itératives sur la réserve ovarienne.

Technique de la kystectomie intra péritonéale coelioscopique
Adhésyolyse péritubo ovarienne

L’adhérence à la face postérieure du ligament large étant une quasi constante des kystes endomériosiques  ,il importe de réaliser une adhésyolyse péri ovarienne aussi complète que possible avant le temps propre de la kystectomie.

Kystectomie

• Ponction de l’endométriome par le trocart de 5 mm en l’absence de rupture accidentelle ( fréquente lors du temps d’adhésyolyse) et aspirations lavages répétitifs du contenu kystique.
  
• Inspection visuelle endo kystique (recherche de végétations).
  
• Kystectomie par tractions divergentes en utilisant au minimum l’électrochirurgie (mono ou bipolaire diminuant le capital folliculaire et donc la réserve ovarienne).

Extraction de la paroi kystique soit directement par trocart de 10 mm ou protégée par sac.
Suture intra ovarienne au fil monofilament

• permet une hémostase mécanique de qualité.
  
• Respecte le capital folliculaire.

Lavage péritonéal prolongé

Fertilité et coeliochirurgie des kystes endométriosiques

La préservation du parenchyme ovarien doit être un objectif permanent dans la prise en charge des kystes ovariens endométriosiques.
La technique décrite (adhésyolyse, électrochirugie minimale,suture ovarienne) semble aller dans le sens d’études récentes qui montrent qu’une kystectomie réalisée avec soin n’altère pas la réserve ovarienne de façon significative.

 

 

La réalisation d’une myomectomie est possible par coelioscopie .
Indications

• Nombre de myome inférieur ou égal à 3.
  
• Diamètre du plus gros myome inférieur à 9 cm.

Avantages

1. Diminution de 20 % du risque d’hémorragie peropératoire.
   
2. Diminution du taux de complications post opératoires (17 à 7 %)
   
3. Diminution des douleurs post opératoires et raccourcissement du séjour hospitalier (24 heures).
   
4. Diminution du risque adhérentiel (36 %) contre 90 % si laparotomie.
   
5. Fertilité similaire à la myomectomie laparotomique.

Limites

1. Procédure opératoire plus longue que la laparotomie .
   
2. Procédure opérateur (entraîné aux sutures coelioscopiques) et matériel (morcellateur) dépendants.

Technique

• Hystérotomie aux ciseaux bipolaires jusqu’au plan capsulaire.
  
• Traction du fibrome (pince ou “tire bouchon”).
  
• Myomectomie aussi exsangue que possible (hémostase des vaisseaux périlésionnels à la bipolaire)
  
• Invagination des tissus excédentaires au niveau du lit du fibrome.
  
• Suture en “Paletot” de la cicatrice d’hystérotomie au fil monofilament (diminution du risque d’hématome et d’adhérences).
  
• Morcellation de la masse myomateuse au morcellateur électromécanique.

Film

La technique opératoire est résumée dans le film sus jacent.

La réalisation d’une myomectomie est possible par coelioscopie .
Indications

• Nombre de myome inférieur ou égal à 3.
  
• Diamètre du plus gros myome inférieur à 9 cm.

Avantages

1. Diminution de 20 % du risque d’hémorragie peropératoire.
   
2. Diminution du taux de complications post opératoires (17 à 7 %)
   
3. Diminution des douleurs post opératoires et raccourcissement du séjour hospitalier (24 heures).
   
4. Diminution du risque adhérentiel (36 %) contre 90 % si laparotomie.
   
5. Fertilité similaire à la myomectomie laparotomique.

Limites

1. Procédure opératoire plus longue que la laparotomie .
   
2. Procédure opérateur (entraîné aux sutures coelioscopiques) et matériel (morcellateur) dépendants.

Technique

• Hystérotomie aux ciseaux bipolaires jusqu’au plan capsulaire.
  
• Traction du fibrome (pince ou “tire bouchon”).
  
• Myomectomie aussi exsangue que possible (hémostase des vaisseaux périlésionnels à la bipolaire)
  
• Invagination des tissus excédentaires au niveau du lit du fibrome.
  
• Suture en “Paletot” de la cicatrice d’hystérotomie au fil monofilament (diminution du risque d’hématome et d’adhérences).
  
• Morcellation de la masse myomateuse au morcellateur électromécanique.

Film

La technique opératoire est résumée dans le film sus jacent.

L’amélioration des performances du couple échographie (endovaginale) et biologie ( Bhcg ,progestérone) a permis le diagnostic précoce des grossesses extra utérines entraînant la possibilité de réaliser le plus souvent un traitement par coelioscopie (plus de 80 %) .

Indications du traitement conservateur ou radical (salpingectomie)

Présence d’un désir de grossesse ultérieur.

Le choix entre un traitement conservateur ou une salpingectomie sera dicté par les chances futures de grossesse intra utérine par rapport au risque de récidive de grossesse extra utérine.
Nous utilisons le score thérapeutique du traitement chirurgical de la GEU ( Clermond Ferrant) , qui prend en considération les facteurs influençant de façon significative le fertilité afin de poser notre indication chirurgicale.

Absence de désir de grossesse ultérieur.

Le traitement radical par salpingectomie est réalisé de principe.

Technique opératoire

1. Salpingotomie antimésiale en regard de la portion proximale de la GEU avec une pointe monopolaire réglée avec un courant de section pur jusqu’au plan muqueux intra tubaire.
   
2. Ouverture du plan muqueux intra tubaire aux ciseaux froids
   
3. Extraction douce de la GEU si possible en monobloc .
   
4. lavage aspiration  abondant intra tubaire en insistant sur la partie proximale de la trompe.
   
5. Hémostase par compression meilleure que par bipolaire (éviter le dégât thermique sur la muqueuse endotubaire)
   
6. Contrôle du taux de B hcg après 48 heures (doit être inférieur à 15 % du taux de base)

Film
La technique opératoire est résumée dans le film sus jacent.

L’amélioration des performances du couple échographie (endovaginale) et biologie ( Bhcg ,progestérone) a permis le diagnostic précoce des grossesses extra utérines entraînant la possibilité de réaliser le plus souvent un traitement par coelioscopie (plus de 80 %) .

Indications du traitement conservateur ou radical (salpingectomie)

Présence d’un désir de grossesse ultérieur.

Le choix entre un traitement conservateur ou une salpingectomie sera dicté par les chances futures de grossesse intra utérine par rapport au risque de récidive de grossesse extra utérine.
Nous utilisons le score thérapeutique du traitement chirurgical de la GEU ( Clermond Ferrant) , qui prend en considération les facteurs influençant de façon significative le fertilité afin de poser notre indication chirurgicale.

Absence de désir de grossesse ultérieur.

Le traitement radical par salpingectomie est réalisé de principe.

Technique opératoire

1. Salpingotomie antimésiale en regard de la portion proximale de la GEU avec une pointe monopolaire réglée avec un courant de section pur jusqu’au plan muqueux intra tubaire.
   
2. Ouverture du plan muqueux intra tubaire aux ciseaux froids
   
3. Extraction douce de la GEU si possible en monobloc .
   
4. lavage aspiration  abondant intra tubaire en insistant sur la partie proximale de la trompe.
   
5. Hémostase par compression meilleure que par bipolaire (éviter le dégât thermique sur la muqueuse endotubaire)
   
6. Contrôle du taux de B hcg après 48 heures (doit être inférieur à 15 % du taux de base)

Film
La technique opératoire est résumée dans le film sus jacent.

Avant l’apport de l’échographie 90 % des grossesses extra utérines cornuales étaient diagnostiquées lors de laparotomie exploratrices devant un tableau de rupture hémorragiques cataclysmique.
Aujourd’hui l’existence de recommandations sur la surveillance échographique de toute grossesse permettent le diagnostic précoce de ces grossesses ectopiques de traitement difficile.

Facteurs de risque des grossesses extra utérines cornuales

• ATCD d’infections sexuellement transmissibles (54 %)
  
• ATCD de chirurgie abdomino pelvienne (38 %)
  
• Déséquilibres hormonaux (27 %)
  
• Tabagisme (18 %).
  
• Salpingectomie post GEU ou avant fécondation in vitro (7 %)

Méthodes thérapeutiques

Chimiothérapie par métothréxate.

1. grossesses débutantes (terme inférieur à 49 jours)
   
2. grossesses peu actives  (B hcg plasmatique <1000UI/ml, progestérone < 5 ng/ml)
   
3. grossesses cliniquement muettes (absence de douleurs ou d’hémopéritoine )

Résection cornuale par laparotomie. ++++

traitement de référence de ces pathologies d’abord chirurgical difficile.

Résection cornuale par coelioscopie.

traitement possible bien que difficile (parfaite maîtrise des suture coelioscopiques.) et état hémodynamique permettant un pneumopéritoine.

Risque de rupture utérine ultérieur

Chimiothérapie par métothréxate.

Risque inférieur à 5 % (remplacement totale du tissu trophoblastique par des fibres myométriales saines).

Résection cornuale par coelioscopie. ou laparotomie

Risque compris entre 10 et 20 %  ( Myomètre résiduel , épais, fibreux , fragile ).

Film
La technique opératoire est résumée dans le film sus jacent .  Résection cornuale droite post fécondation in vitro

Les infections utéro annexielles sont secondaire à la contamination de l’appareil génital par voie ascendante par des germes sexuellement transmis (chlamydia trachomatis) ou issu de la flore vaginale (anaérobies ,...).
La symptomatologie atténuée ,voire trompeuse rend l’examen clinique insuffisant pour poser le diagnostic.
La coelioscopie est le plus souvent indispensable pour confirmer le diagnostic afin d’éviter les séquelles tubaires et pelviennes irréversibles responsables de douleurs chroniques et d’infertilité.

Intérêt de la coelioscopie .

Diagnostic

confirme ou infirme l’hypothèse diagnostique

Bactériologique

complète l’enquête effectuée par voie cervicale par des prélèvements multiples pelviens (trompe , cul de sac de Douglas , fausses membranes)

Pronostic.

seul moyen en l’absence de corrélation entre l’intensité des signes cliniques et l’importance des lésions tubo pelviennes de préciser la sévérité des lésions.

Thérapeutique.

1. Destruction atraumatiques des adhérences
   
2. Vidange et lavage de collection abcédées.
   
3. Chirurgie d’exérèse (salpingectomie , annexectomie ,...) dans les tableaux récidivants.

40 % des infécondités étant d’origines tubo péritonéales, il est licite de leur proposer un traitement coelioscopique ( reperméabilisation tubaires et ou libération d’adhérences) malgré les progrès importants de l’aide médicale à la procréation (FIV , ...).

Critères d’opérabilité des infécondités tubo péritonéales

1. Bilan du conjoint normal (spermogramme et spermoculture).
   
2. Bilan inflammatoire et infectieux de la patiente négatifs (Sérologie chlamydiae, ...).
   
3. Femme jeune avec bonne réserve ovarienne.
   
4. Score tubaire distal  favorable sur l’hystérosalpingographie.
   
5. Score adhérentiel favorable à la coelioscopie
   
6. Etat de la muqueuse endo tubaire satisfaisant à la coelioscopie.

Limites du traitement coelioscopique des infécondités tubo péritonéales

1. Atteintes bifocales ou multiples de la trompe.
   
2. Récidive après plastie tubaire initiale.
   
3. Tuberculose génitale
   
4. Affection médicale contre indiquant la coelioscopie et ou la grossesse..

Technique de l’adhésyolyse coelioscopique

voir film.(adhésyolyse péritubaire droite post césarienne).

Conclusion

Une patiente présentant une stérilité tubo péritonéale doit bénéficier de toutes les techniques actuelles dans un ordre précis ,allant du plus économique (surtout dans les pays en voie de développement comme le Maroc) au plus onéreux.
La coelioscopie opératoire devrait être la technique de référence pour les plastie tubaire distales ainsi que l’adhésyolyse périannexielle sous couvert d’un score distal et adhérentiel favorable.
La fécondation in vitro sera indiquée en l’absence de grossesse après un an ou s’il existe une contre indication au traitement chirurgical.

Le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK) est l’endocrinopathie féminine la plus fréquente associant infertilité, troubles du cycle (spanioménorrhées) , hirsutisme et obésité.
La résection cunéiforme des ovaires par laparotomie fut la première réponse thérapeutique à ce syndrome permettant d’obtenir 80 % d’ovulation avec un taux de conception voisin de 60 %
Cette technique fut abandonnée car outre la laparotomie avec un risque élevé d’adhérences post opératoires (70 %) entraînant une stérilité mécanique associée à des algies pelviennes chroniques , l’apparition de traitement médicaux (citrate de clomiphène) ont permis d’observer un taux de grossesse voisin de 50 %.
En cas de résistance au citrate de clomiphène les gonadotrophines sont devenues un traitement de seconde intention bien établi du SOPK.
C’est dans ce concept que la chirurgie ovarienne coelioscopique a été remise en actualité.

Principes du drilling ovarien .
La microperforation ovarienne par une pointe monopolaire entraîne une hypervascularisation et une diminution des corticales ovariennes responsables

d’effets bénéfiques sur la cinétique hormonale

diminution rapide et stable du taux de LH sans variation du taux de FSH normalisation rapide et stable du taux des androgènes

Nette amélioration du taux spontané d’ovulation

70 % d’ovulation avec 55 % de grossesses

Avantages du drilling ovarien

Diminution du risque d’adhérences post opératoires

De 80 % si laparotomie à 20 % si coelioscopie

Résultats égaux ou supérieurs à ceux obtenus si utilisation de gonadotrophines

• Les taux d’ovulation (70 %)  et de grossesse 50 %) sont comparables aux taux retrouvés en cas d’utilisation de FSH pure
  
• Le taux d’avortement précoce (18 %) est inférieur à celui obtenu si utilisation de FSH pure

Suppression du risque d’hyperstimulation
Stabilisation des résultats à long terme

Moins de 5 % de cycles anovulatoires après un an.

Technique opératoire

voir film

Conclusion
Le drilling ovarien par coelioscopie pour syndrome des ovaires micropolykystiques s’adresse aux patientes résistantes au citrate de clomiphène ou n’étant pas enceintes après utilisation de ce dernier à dose suffisante.
Même si le taux d’ovulation et de grossesse reste comparable dans les deux stratégies, la chirurgie ovarienne apparaît moins coûteuse que l’utilisation répétée de cycles de stimulation nécessitant outre l’achat des ampoules un monitorage de l’ovulation contraignant.
La chirurgie évite le risque de grossesse multiples, le risque d’hyperstimulation ovarienne et diminue de façon constante le risque de fausse couche.

L’hystérophore (manipulateur utérin) est un instrument indispensable à la réalisation de l’hystérectomie simple ou élargie coelioscopiques. Le modèle utilisé dans notre expérience est celui mis au point par  Jacques HOURCABIE (notre maître) alliant simplicité, robustesse et économie.
Constitué d’une poignée sur laquelle vient de fixer un moule vaginal (3 tailles différentes) permettant une exposition optimale des culs de sac vaginaux et d’un tuteur métallique utérin ( 5 tailles différentes qui seront adaptées à la mesure de l’hystérométrie ) permettant les mouvements d’antéversion , de rétroversion et de latéversion de l’utérus facilitant les différent temps de l’hystérectomie tout en diminuant les risque urétéraux et vésicaux.
L’hystérophore permet la réalisation  de l’ouverture vaginale antérieure et postérieure (colpotomie) sans perte du pneumopéritoine.

L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale est parfaitement réalisable par voie coelioscopique.
Le matériel nécessaire pour ce type d’intervention est simple ;
Deux trocarts de 10 mm sont placés l’un dans l’hypochondre gauche (pour l’optique permettant une bonne profondeur de champ visuel ) l’autre en transombilical. Deux autres trocarts de 5 mm sont placés dans les fosses iliaques droite et gauche d’autant plus haut que le volume utérin est important.
Un ciseaux courbe, deux pinces à préhension de type Johannes, un crochet monopolaire (ouverture vaginale) un porte aiguille (fermeture vaginale), un système d’aspiration lavage une optique (10 mm) et un présentateur utérin (hystérophore).
Un générateur de haute fréquence (indispensable) permettant une coagulation hémostatique rapide et sûre de l’ensemble des vaisseaux utérins (lombo ovariens, artères utérines et cervico vaginales) à l’aide d’une pince bipolaire. Les nouveaux systèmes de thermofusion sont un réel progrès en termes de sécurité et de rapidité d’hémostase vasculaire mais ne sont nullement indispensables dans notre  pratique quotidienne (plus de 230 hystérectomies réalisées avec le matériel de base décrit plus haut)
La technique opératoire est résumée dans le film sus jacent.

La conservation annexielle en l’absence de pathologie ovarienne est licite avant l’âge de 45 ans afin de conserver un capital hormonal non négligeable.
L’intervention utilise le même matériel que pour l’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale.
Dans ce film noter l’importance de l’hystérophore pour le repérage du cul de sac vaginal antérieur.
La suture vaginale est réalisée par voie basse.

Longtemps considérés comme des contre indications à la chirurgie coelioscopique les antécédents de chirurgies abdominales ou pelviennes ne sont plus actuellement des écueils pour une chirurgie coelioscopique sous couvert d’une procédure stricte :

1. Insufflation au point de Palmer ( 1 cm en bas du rebord costal au centre de l’hypochondre gauche) préférable à notre sens à “l’open coelioscopie” transombilicale .
   
2. Introduction du premier trocart après réalisation de tests à la seringue multiples.
   
3. Introduction du second trocart sous contrôle strict de la vue et contrôle visuel immédiat du point de pénétration du premier trocart afin de ne pas méconnaître une transfixion intestinale sur une anse fixée à la paroi abdominale.
   
4. Traitement des adhérences aux ciseaux froids (préférable à l’utilisation de l’énergie électrique mono ou bipolaire responsables de nécrose tissulaire avec chute d’escarres retardées) .
   
5. Contrôle final de l’ensemble des viscères traités ;
   
   • Epreuve au bleu par sonde urinaire si adhésyolyse vésicale,
     
   • Epreuve au bleu ou insufflation d’air par sonde rectale si adhésyolyse digestive dans le cadre d’une endométriose de la cloison recto vaginale par exemple,
     
   • Injection intra veineuse d’indigo carmin pour le contrôle de l’intégrité urétérale,
   • Contrôle visuel strict des régions ou a porté la cure des adhérences.
6. Réalisation d’examens complémentaires ;
   
   • Systématiques en post opératoire immédiat ;
     Urographie intra veineuse confirmant l’intégrité urétérale bilatérale dans le cadre d’une chirurgie oncologique élargie (cancer du col ou de l’endomètre).
     
   • Ciblés en fonction des données cliniques post opératoires;
     Scanner abdomino pelvien, bilan sanguins réalisés sans retard en cas d’évolution anormale.

La vidéo présentée concerne une  hystérectomie totale inter annexielle chez une patiente présentant une ventro fixation utérine suite à trois césariennes. Notez l’épreuve au bleu vésicale confirmant l’intégrité de cette dernière.

La conservation du col utérin est possible lorsqu’une hystérectomie est médicalement indiquée.
Celle ci obéit à un cahier des charges;

1. Indication d’hystérectomie pour lésion bénigne (Fibromes,  adénomyose ...)
   
2. Absence de lésion  pré invasive du col et de l’endomètre
   Frottis cervico vaginaux normaux et typage viral HPV négatif.
   Curetage biopsique de l’endomètre (après hystéroscopie) bénin.
   
3. Patiente accepte une surveillance cytologique régulière de son col restant
   Basée sur les habitudes précédentes la chirurgie.

Outre le matériel standard de l’hystérectomie totale l’intervention nécessite l’usage d’un morcellateur  électromécanique permettant d’extraire la pièce par un trocart transombilical de 15 mm.
La technique opératoire est résumée dans le film sus jacent.

La réalisation d’une hystérectomie sur utérus volumineux est possible par coelioscopie sous couvert d’une stratégie opératoire spécifique à ce genre de situation.
Rendre l’utérus virtuellement plus petit

• Augmenter la profondeur des champs visuel en plaçant le trocart de l’optique au niveau de l’hypochondre gauche (distance maximum l’optique - utérus)
  
• Les trocarts accessoires seront placés en latéro ombilical droit et gauche

Rendre l’utérus plus mobile

Désolidariser en premier l’utérus de ses attaches antérieures (ligaments ronds), latérales (pédicules annexiels) et postérieures (ligaments utéro sacrés) afin de mieux traiter les pédicules utérins.

Prudence dans les hémostases

• Utiliser une coagulation bipolaire douce (35 watts), prolongée (2 mn) et suffisamment étendue sur les pédicules (2 cm).
  
• Coagulation bilatérale première des pédicules utérins avant section.
  
• Ne pas hésiter à réaliser des sutures si les pédicules sont trop épais et/ou variqueux.

Prudence dans l’extraction de la pièce
Si hystérectomie totale

Hemisection de la pièce opératoire sous contrôle visuel en intra péritonéal avant extraction par voie basse.

Si hystérectomie subtotale

Morcellation de la pièce opératoire par morcellateur électromécanique sous contrôle visuel strict;

Les torsions des annexes de l’utérus ainsi que les grossesses extra utérines représentent les deux grandes urgences chirurgicales gynécologiques Le retard de diagnostic et de prise en charge adaptés mettent en jeu le pronostic fonctionnel de l’annexe, morbidité d’autant plus sévère que la population touchée est jeune et désireuse de fertilité. 
Définition-Pathogénie
Rotation d’une partie ou de la totalité de l’annexe sur un axe supérieur ou égal à 360 degrés.
La torsion peut survenir sur;
une annexe saine suite à une longueur excessive du mésosalpinx en période prépubertaire ou à relâchement musculo ligamentaire gravidique.
une annexe pathologique sur kyste ovarien de masse élevée (dermoïde) ou kyste para ovarien hyper mobile (le plus souvent pédiculé).
Signes cliniques
Forme aiguë
Douleur  inopinée brutale, de siège iliaque ou hypogastrique, évoluant par crises paroxystiques, de durée variable résistantes aux antalgiques.
La conservation de l’état général, l’absence de retard de règles et les nausées sont classiquement présents.
Forme chronique (Retrouvée jusqu’à 30 % en post ménopause)
Fond de sensibilité pelvienne non spécifique avec antécédent d’épisodes douloureux spontanément résolutifs.
Signes physiques
Soit tableau de défense pariétale avec sensibilité aux toucher pelviens soit examen normal
Diagnostic échographique
Mise en évidence d’une masse annexielle pathologique avec diminution ou arrêt du flux vasculaire à son niveau (mais un doppler normal n’élimine en aucun cas le diagnostic de torsion annexielle ).
Corollaire
Le diagnostic d’une torsion annexielle conduira à la réalisation d’une coelioscopie en urgence.
Indispensable pour la confirmation diagnostique
Prépondérante au pronostic de l’annexe, l’obstacle vasculaire secondaire à la torsion pouvant entraîner des lésions ischémiques ou de nécroses définitives de la trompe ou de l’ovaire.
Traitement
Conservateur (à privilégier chaque fois que possible)
Réalisée à temps, la détorsion, l’irrigation par du sérum chaud, le traitement de l’éventuelle masse pathologique permettent une récupération vasculaire et fonctionnelle tubo ovarienne quasi totale. 
Radical (indiqué en cas d’infarcissement  tissulaire sévère persistant)
La résection tissulaire sera aussi économique que possible emportant les tissus nécrosés avasculaires.
Technique opératoire
voir film (annexectomie partielle sur torsion d’un kyste du para ovaire gauche)

Une masse ovarienne est considérée comme suspecte si ;

L’échographie révèle un aspect hétérogène et ou une paroi interne épaisse avec des végétations et des cloisons (surtout si elles sont épaisses).

Le doppler montre une hypervascularisation  dans les parois, les végétations et les cloisons de type basse résistance.

La suspicion est d’autant plus grande que la lésion est bilatérale, que son plus grand diamètre est supérieur à 8 centimètres et qu’il existe une ascite.

Devant une telle lésion il est logique de proposer une coelioscopie qui permettra la réalisation d’une cytologie péritonéale et l’exploration de l’ensemble de la cavité abdominale à la recherche de lésions macroscopiques extra ovariennes qui pourraient imposer d’emblée une laparotomie si l’examen extemporanné peropératoire confirmait la malignité.

En cas de doute histologique peropératoire  il est souhaitable de réaliser un geste d’exérèse de la tumeur ovarienne en prévenant la patiente de la possibilité de réintervention par laparotomie en cas de malignité avérée.

Technique opératoire de l’annexectomie (Résumée dans le film sus jacent).

1. Cytologie péritonéale
   
2. Exploration de l’ensemble de la cavité abdominale
   
3. Recherche de végétations exokystiques au niveau des deux ovaires.
   
4. Ponction étanche de la masse si kystique et fermeture de l’orifice de ponction (suture ou endoloop).
   
5. Coagulation section du lombo ovarien en contrôlant l’uretère
   
6. Coagulation section de la partie proximale de l’annexe
   
7. Annexectomie et mise en place de la lésion dans un sac endoscopique (nous utilisons un sac de redon).
   
8. Extraction de la masse en transombilical par un trocart de 15 ou 20 mm.
   
9. Annexectomie controlatérale obligatoire si patiente ménopausée.

L’évaluation des ganglions pelviens fait partie du bilan d’extension des cancers gynécologiques (col, endomètre, vulve). Les techniques d’imageries sont le plus souvent insuffisantes pour apprécier l’atteinte lymphatique de façon fiable et reproductible. La lymphadénectomie iliaque coelioscopique offre une solution satisfaisante pour déterminer le stade anatomo chirurgical de la maladie afin d’influencer la stratégie thérapeutique (chirurgie exclusive, radio chirurgie ou radio chimiothérapie).

Instrumentation

1. Deux trocarts de 10 mm sont placés l’un dans l’hypochondre gauche (pour l’optique permettant une bonne profondeur de champ visuel) l’autre en transombilical.
   
2. Deux trocarts de 5 mm sont placés dans les fosses iliaques droite et gauche.
   
3. Un ciseau droit,
   
4. Deux pinces à préhension de type Joannes,
   
5. Un système d’aspiration lavage
   
6. Une optique (10 mm)
   
7. Un générateur de haute fréquence
8. Un présentateur utérin (hystérophore).
   

Technique opératoire

 Résumée dans le film sus jacent.

Avantages

La lymphadénectomie pelvienne réalisée par coelioscopie est un geste actuellement standardisé dont les résultats en termes de fiabilité et de sécurité sont parfaitement comparable à la laparotomie.
D’un coût similaire à la laparotomie moins adhésiogène avec des suites post opératoires significativement plus simples.

Indications

La lymphadénectomie pelvienne peut être réalisée à titre isolé dans le cadre d’une stadification préthérapeutique le temps préalable à une exérèse utérine (élargie ou non).

Definition

Les hernies incisionnelles (HI) sont des hernies siégeant sur les orifices d'introduction des trocarts de cœlioscopie. Contrairement aux hernies non iatrogènes , les HI sont souvent partielles car ne possèdent pas de sac ( absence fermeture concomitante du péritoine et de la peau) . Le contenu de l'H.I peut intéresser l’épiploon, le grèle voir le colon.
En fonction de leur localisation,on parlera de

1. HI ombilicales
2. HI extra ombilicale (siégeant en dehors ou dans la gaine du muscle grand droit de l'abdomen )

Epidémiologie

Une revue de la littérature (Montz 4 ,3 millions laparoscopies) colligeant les HI secondaires à la chirurgie gynécologique et digestive estime ce risque à 1 %

Facteurs favorisants

1. Diamètre du trocart . Le taux d'HI est de
   
   • 0 % pour un trocart de 5 mm
   • 0,23 % pour un trocart 10 mm
   • 3,2 % pour un trocart 12 mm
     
2. Trocart à ammarrage aponévrotique par vissage
   
   • Altération de l'aponévrose par dilacération des fibres et augmentation de la taille des incisions
     
3. Manipulations répétées des trocarts
   
• Altération de l'aponévrose par dilacération de ses fibres
  
4. Absence de fermeture aponévrotique orifices trocarts
   
• Souhaitable si diamètre <10mm ,
• obligatoire si diamètre > 12 mm
  
5. Réveil brutal patientes
   
   • Source de toux + hyperpression intra abdominale

Diagnostic

1. Cliniquet
   
• La symptomatologie varie d'une douleurs fruste sur l'orifice trocart jusqu'au syndrôme sub occlusif voire occlusif avec un délai moyen de 11 jours (91 % cas)
  
2. Paraclinique
   
   • La tomodensitométrie est l'examen le plus pertinent permettant l'identification du sac herniaire et de son contenu

Traitement

1. Désincarcération des structures herniaires par coelioscopie ou laparotomie
   
2. Résection anastomose intestinale si nécessaire
   
3. Fermeture de l'aponévrose des orifices de trocarts

Prévention

1. Privilégier les trocarts de petit diamètre.
   
2. Limiter le nombre d’incisions pariétales.
   
3. Éviter ablation et réintroduction multiples des trocarts.
   
4. Exufler lentement le pneumopéritoine.
   
5. Retirer les trocarts sous contrôle de la vue.
   
6. Éviter réveil brutaux source d’hyperpression abdominale
7. Suture aponévrotique systématique si le diamètres du trocart est égal ou supérieur à 10 mm
   • L'utilisation du système "fascia closer *" de la firme Richard Wolf Gmbh permet une fermeture aponévrotique rapide ,efficace adaptée à tous les diamètre de trocarts (10 ,15 et 20 mm) (voir film ci contre)

Definition

Le textilome est «l'oubli » d'un corps étranger textile dans une plaie opératoire . C'est une complication post-opératoire (heureusement !) rare . Le délai de découverte du textilome varie de quelques jours à plusieurs années (jusqu'à 30 ans!! )

Signes fonctionnels

La clinique manque de spécificité . L'anamnèse est donc essentielle dans l'élaboration du diagnostic. Elle associe des troubles chroniques du transit à des syndromes sub-occlusifs à répétition . Ces troubles peuvent être liés à des phénomènes de digestion du corps étranger ou à une désinvagination spontanée.

Imagerie

Le cliché d'abdomen sans préparation est peu contributif, comme souvent dans les syndromes pré-occlusifs.

L'échographie est fiable car peut montrer de multiples bulles d'air extra-digestives ou intra-lésionnelles sans notion d'infection. Ces bulles correspondent à l'air enchâssé dans les mailles d'une compresse en coton. Les calcifications sont souvent inexistantes

La tomodensitométrie permet un diagnostic topographique pré-opératoire précis. Elle réalise en même temps une exploration complète de la cavité abdominale à la recherche de complications (fistules, pneumopéritoine, abcès).

 

Traitement

Le traitement est chirurgical le plus souvent par laparotomie .

Plus rarement il peut être réalisé par coelioscopie opératoire comme le montre la vidéo ci contre pour ablation d'un textilome oublié un an après l'intervention initiale réalisée pour le traitement d'un kyste ovarien

1. Adhésyolyse de l'intestin grèle
   
2. Découverte du textilome
   
3. Extirpation du textilome
4. Mise en place du textilome dans un sac endoscopique
5. Extraction de la pièce par sac endoscopique

Prévention

Lla prévention reposera sur le respect des règles élémentaires au cours de toute intervention chirurgicale. A défaut du marquage radioopaque des compresses, l'imagerie ( Echographie ± Tomodensitométrie) permet un diagnostic positif devant être précoce afin d'éviter les complications lourdes de conséquences médico-légale pour le chirurgien.

Causes des obstructions tubaires proximales

70 % des obstructions tubaires proximales est de cause organique . Il peut s'agir de polype ,de stérilisation tubaire (clips,anneaux), de séquelles de salpingite ou d'endométriose.

Imagerie des obstructions tubaires proximales

Les obstructions tubaires proximales peuvent être

Partielles

L’étude histologique de la paroi des trompes opérées a démontré que dans plus de 90 % des cas, il existait des altérations histologiques à l’origine d’ un nombre non négligeable de stérilités classées comme inexpliquées

Totales

L'obstruction du segment proximal totale est évoquée devant une image d'arrêt du produit opaque lors de l'hystéosalpingographie au niveau du segment interstitiel et plus rarement du segment isthmique malgré l’usage d’antispasmodiques et d’une augmentation de la pression d’injection du produit de contraste.

Bilan laparoscopique des obstructions tubaires proximales

La coelioscopie et la chromotubation vont faire la distinction en cas d’obstruction totale radiologique entre:

les obstructions totales permanentes

Confirmation de l’absence de passage proximal du colorant

les obstructions totales intermittentes

Passage distal du colorant

Indications thérapeutiques des obstructions tubaires proximales

Obstruction totale permanente

Si lésion étendue (ostium et isthme inclus) 30 % cas
l'intervention est souvent inefficace car une réimplantation ampullo-utérine donne exceptionnellement de bons résultats . il faut avoir recours à la fécondation in vitro.
Si lésion limitée 70 % cas
ce sont des lésions proximales de bon pronostic et la chirurgie proximale donne de bons résultats.
Lorsqu'il n'y a pas eu de grossesse, 1 an après l'intervention , les patientes sont alors adressées en PMA.

Obstruction totale intermittente ou partielle à perméabilité conservée

Si déformation nette du segment proximal
la chirurgie proximale est licite car ces patientes sont des patientes à haut risque de grossesse ectopique .
Absence de déformation nette du segment proximal
âge supérieur à 37 ans => PMA.
âge inférieur à 35 ans => chirurgie proximale si échec du traitement médical

Technique opératoire (voir film ci contre)

Conclusion

Les lésions tubaires proximales doivent être recherchées et reconnues par le gynécologue s’occupant de la fertilité (étude précise du segment isthmo interstitel ).
Ces lésions peuvent être prise en charge par coeliochirurgie avec des résultats comparables à la microchirurgie laparotomique sous réserve d’une bonne expériences des sutures endoscopiques, d’un matériel adéquat et d’une bonne indication (pas d’anastomose ampullo cornuales)
Sauf problème de faible réserve ovarienne ou d’âge élevé la coeliochirurgie tubaire proximale devrait être indiquée avant les tentatives répétées de fécondation in vitro qui risquent d'altérer la réserve ovarienne.